L'assurance Santé
L’assurance santé pour anticiper vos dépenses médicales !
L’assurance santé (communément appelée la mutuelle), vous permet de bénéficier d’une prise en charge pour vos suivis médicaux y compris en cas de maladie et d’accident. Son intervention est dans la majorité des cas, en complément du remboursement de la sécurité sociale. Ainsi, elle permet de limiter ou de ne pas avoir de reste à charge. Notre assurance santé (mutuelle) des travailleurs non-salariés (TNS) s’adressse à l’ensemble des professions libérales que celles-ci soient réglementées ou non réglementées. Alors, n’attendez plus pour vous couvrir afin de rester serein face aux imprévus.
Qu’est-ce-que l’assurance santé (mutuelle) ?
Lorsque vous avez des dépenses médicales, vous bénéficiez d’une prise en charge de la sécurité sociale pour une partie de vos frais. Cette prise en charge, est calculée en fonction d’un tarif prédéfini (dit tarif de convention) fixé entre les professionnels de la santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’État. Sur ce tarif de convention, l’assurance maladie applique un taux de remboursement variable, selon la nature de l’acte médical.
Cas n°1 à titre d’exemple :
- Une consultation chez un médecin généraliste coûte 25 euros,
- Le tarif de base de la sécurité sociale est de 25 euros,
- Le taux de remboursement appliqué est de 70 % ce qui donne un montant de 17,50 euros,
- Le montant de votre remboursement s’élèvera à 16,50 euros (déduction faite de la franchise médicale, qui n’est jamais remboursable, dont le but est de responsabiliser l’assuré en consommant uniquement lorsque cela est vraiment nécessaire),
- Votre reste à charge après remboursement de la sécurité sociale est de 8,50 euros.
Cas n°2 à titre d’exemple :
- Une consultation chez un médecin spécialiste coûte 60 euros,
- Le tarif de base de la sécurité sociale est de 60 euros,
- Le taux de remboursement appliqué est de 70 % ce qui donne un montant de 42 euros,
- Le montant de votre remboursement s’élèvera à 41 euros (déduction faite de la franchise médicale, qui n’est jamais remboursable, dont le but est de responsabiliser l’assuré en consommant uniquement lorsque cela est vraiment nécessaire),
- Votre reste à charge après remboursement de la sécurité sociale est de 19 euros.
Dans les deux cas précédents, vous avez un différentiel entre les coûts engagés et le remboursement de la sécurité sociale. Ainsi, avec une assurance santé (mutuelle), vous n’avez pas à supporter ces frais puisque la mutuelle va prendre en charge le complément. Attention, à bien noter que le montant de prise en charge va varier, selon le plafond de garantie que vous allez choisir.
Qui sont les personnes qui peuvent être couvertes ?
Toutes les personnes ayant le statut de travailleurs non-salariés (TNS) et désirant se couvrir, ainsi que sa famille.
Quelles sont les situations couvertes par le contrat ?
- L'hospitalisation
- Les honoraires du médecin et du chirurgien conventionnés et non conventionnés,
- Les frais de séjour de l’hospitalisation,
- La chambre particulière.
- Les soins courants
- Les consultations médicales chez un généraliste ou auprès d’un spécialiste,
- Les médicaments,
- Les examens médicaux (laboratoire, radiographie, scanner, etc.).
- Les frais d’optique
- Lunettes (monture + verres),
- Lentilles,
- Chirurgie.
- Les frais dentaires
- Les soins dentaires,
- Les prothèses.
Comment est-on indemnisé ?
L’indemnisation est exprimée sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BR**) ou en montant fixe, selon la nature des dépenses.
Dans l’exemple suivant, nous avons un remboursement à 200 % du BR** pour les praticiens dans le cadre du DPTAM* et 180 % du BR hors DPTAM*.
Soins courants | Prix moyens pratiqués | Base de remboursement | Remboursement sécurité sociale | Remboursement mutuelle | Reste à charge mutuelle |
---|---|---|---|---|---|
Médecins DPTAM* | 25,00 € | 25,00 € | 16,50 € | 8,50 € | 1 € |
Spécialistes DPTAM* | 44,00 € | 30,00 € | 20,00 € | 24,00 € | 1 € |
Spécialistes hors DPTAM* | 80,00 € | 23,00 € | 15,10 € | 64,90 € | 38,60 € |
Paramédicaux | 25,00 € | 16,13 € | 9,18 € | 15,82 € | 0 € |
Soins courants | Prix moyens pratiqués | Base de remboursement | Remboursement sécurité sociale | Remboursement mutuelle | Reste à charge mutuelle |
---|---|---|---|---|---|
Médecins DPTAM* | 355,00 € | 247,70 € | 247,70 € | 107,30 € | 0 € |
Médecins hors DPTAM* | 447,00 € | 247,70 € | 247,70 € | 199,30 € | 1,14 € |
Forfait hospitalier journalier (hébergement) | 20,00 € | 0,00 € | 0,00 € | 0,00 € | 20,00 € |
Chambre particulière | 70,00 € | 0,00 € | 0,00 € | 0,00 € | 0,00 € |
* DPTAM : Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé a pour objectif de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins du secteur 2.
Pour consulter la liste des praticiens DPTAM et hors DPTAM, consulter la page suivante : Annuaire santé d’ameli.fr : trouver un médecin, un hôpital…
** BR : La Base de Remboursement correspond au tarif fixé par la sécurité sociale et qui sert de référence pour le remboursement des actes médicaux.
PRINCIPALES GARANTIES (modulables)
- Les soins courants (visites et consultations médicales),
- Les frais d’hospitalisation,
- Les soins dentaires,
- Les frais d’optique.
- Le forfait bien-être qui est en supplément
Tarifs
La tarification varie, selon les éléments suivants :
- L’âge,
- La situation de famille (célibataire, couple, famille),
- La formule choisie,
- Les plafonds de garanties,
- La zone géographique de résidence.
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